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  • Foto del escritorDr. Richard Harding

Nuevas innovaciones para el tratamiento de la enfermedad tiroidea estructural (nodular)


El tratamiento de la enfermedad nodular de la tiroides ha cambiado drásticamente en la última década. 1


Las mejoras en la tecnología de imágenes, así como las pruebas citológicas sofisticadas, ahora pueden diferenciar las lesiones de bajo riesgo de las de alto riesgo sin extirpación de la tiroides para confirmación patológica.


La confianza en estas pruebas ahora nos permite tratar y destruir la enfermedad tiroidea benigna sintomática mediante tratamientos mínimamente invasivos de alta tecnología. 2


La enfermedad nodular tiroidea es común y está presente en todas las edades. Más de la mitad de la población mayor de 50 años tendrá al menos un nódulo tiroideo. La mayoría de estos nódulos serán asintomáticos y se descubren mediante pruebas de imagen solicitadas por problemas no relacionados.


Sin embargo, los pacientes con nódulos más grandes se identifican tempranamente debido a la deformidad del cuello visible y palpable.


Los síntomas de los pacientes con nódulos tiroideos grandes a menudo incluyen

  • asfixia,

  • dificultad para tragar,

  • sensación de cuerpo extraño y

  • ronquera.

Muchos pacientes simplemente notan un gran bulto en el cuello, ya sea unilateralmente o centralmente.


La evaluación de estos pacientes comienza con una ecografía del cuello designada para incluir la glándula tiroides y la inspección de las zonas de los ganglios linfáticos centrales y laterales. La puntuación Thyroid Imaging Reporting and Data (TI-RAD) en la ecografía del cuello ayuda a distinguir lesiones tiroideas indeterminadas que podrían tener riesgo de malignidad. Esta puntuación ayuda a orientar qué lesiones deben considerarse para una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía. 3


Una vez que se confirma la citología de los nódulos, se pueden discutir opciones de tratamiento específicas.


Los nódulos indeterminados y las enfermedades malignas se tratan con resección quirúrgica de acuerdo con las pautas de la Asociación Estadounidense de Tiroides. Se ha demostrado que los pacientes sometidos a cirugía por cirujanos de tiroides de gran volumen tienen la morbilidad más baja y las estancias hospitalarias más cortas.4,5


Los nódulos tiroideos benignos sintomáticos ahora se pueden tratar con técnicas de ablación térmica percutánea.


Las tres tecnologías efectivas para esto incluyen

  1. ablación de fibra por láser,

  2. ablación por radiofrecuencia (RFA), y

  3. Ablación por ultrasonidos de alta frecuencia.

Actualmente, en los Estados Unidos sólo están disponibles la ablación con fibra láser y la ablación por radiofrecuencia (RFA).


Con la radiofrecuencia, el tejido inmediatamente adyacente a la sonda vibra a una frecuencia tan alta que se crea calor, alterando así las proteínas de la membrana celular. El tejido calentado no puede recuperarse y queda desvitalizado. Se utilizan sondas RFA enfriadas que se avanzan bajo guía ecográfica para destruir de forma segura todo el nódulo tiroideo sin dañar el tejido adyacente.

Con la ablación con láser, se introduce una fibra láser en el medio de un nódulo y se aplica energía para calentar circunferencialmente el tejido, dejando intencionalmente un borde de tejido sin tratar. Se preserva el tejido normal adyacente y la función tiroidea permanece inalterada. Esto tiene el beneficio de evitar las posibles complicaciones de la cirugía, evitar el hipotiroidismo, evitar la recuperación quirúrgica y evitar una incisión quirúrgica. Para muchos pacientes esta opción no quirúrgica es muy deseable.


Esta nueva técnica está transformando rápidamente el tratamiento de los nódulos tóxicos o autónomos (AN). La destrucción de una AN bien definida crea rápidamente un paciente eutiroideo en cuestión de días. El nódulo también disminuye de tamaño a las pocas semanas de tratamiento.

Ya no es necesario seguir tomando medicamentos antitiroideos marginalmente eficaces y experimentar frecuentes síntomas irruptivos de hipertiroidismo. Los síntomas de palpitaciones, intolerancia al calor y ansiedad desaparecen rápidamente.

Además, el tratamiento con yodo radiactivo también se puede evitar dado el riesgo asociado de hipotiroidismo, supresión de la médula ósea y potencial a largo plazo de hiperparatiroidismo.


El tratamiento a corto plazo de estos pacientes con ARF tratados implica exámenes ecográficos de vigilancia programados del área tratada para documentar la destrucción del tejido y la reducción de volumen. En estas visitas se confirma la función tiroidea normal y se documentan los cambios estructurales en la glándula tiroides. Estas visitas programadas son al 1, 3, 6 y 12 meses después del tratamiento.


Los nódulos tiroideos enormes también se tratan eficazmente con este régimen. La reducción del volumen de los nódulos conduce a la resolución de los síntomas.


Los nódulos grandes con un tamaño muy superior a 50 ml se reducirán en más del 50 % en tres meses y, en general, en más del 80 % en 6 meses. Estos pacientes notan una mejora espectacular en su capacidad para respirar, tragar y dormir de formas que nunca imaginaron.

Todo esto se puede lograr con un procedimiento realizado bajo un bloqueo con anestesia local.


Las condiciones que descalifican a los pacientes incluyen cáncer, embarazo, marcapasos, lesiones indeterminadas e imposibilidad de someterse a un bloqueo anestésico local. La cirugía previa de tiroides con lesión nerviosa también es una contraindicación relativa.


Las estadísticas sobre los resultados de estos procedimientos han documentado tasas de complicaciones que representan una décima parte de la tasa de complicaciones de la cirugía.


La ablación térmica de nódulos tiroideos es un cambio de paradigma en el manejo de afecciones tiroideas estructurales, no asociadas con enfermedad neoplásica.


El ahorro de costos para el sistema de atención médica se logrará

1. evitando gastos hospitalarios,

2. evitando medicamentos de por vida para el hipotiroidismo y

3. evitando costos por complicaciones incurridas con la cirugía.


Con un proveedor capacitado, la ablación de nódulos ahora se realiza como un procedimiento en el consultorio con una eficacia asombrosa. La demanda y satisfacción de los pacientes ha sido extremadamente alta.


Bibliografía


1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. Directrices de tratamiento de la Asociación Estadounidense de Tiroides de 2015 para pacientes adultos con nódulos tiroideos y cáncer de tiroides diferenciado: Grupo de trabajo de directrices de la Asociación Estadounidense de Tiroides sobre nódulos tiroideos y cáncer de tiroides diferenciado. Tiroides. 2016 enero;26(1):1-133. https://doi.org/10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132

thy.2015.0020
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2. Nishino, M. y Nikiforova, M. (2018). Actualización sobre pruebas moleculares para nódulos tiroideos citológicamente indeterminados. Archivos de patología y medicina de laboratorio, 142(4), 446–457. https://doi.org/10.5858/arpa.2017-0174-RA

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3. Patel, K. N., Yip, L., Lubitz, C. C., Grubbs, E. G., Miller, B. S., Shen, W., Angelos, P., Chen, H., Doherty, G. M., Fahey, T. J., 3.º, Kebebew, E., Livolsi, V. A., Perrier, N. D., Sipos, J. A., Sosa, J. A., Steward, D., Tufano, R. P., McHenry, C. R. y Carty, S. E. (2020). Directrices de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Endocrinos para el tratamiento quirúrgico definitivo de la enfermedad tiroidea en adultos. Anales de cirugía, 271 (3), e21 – e93. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003580

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4. Zhang J, Liu BJ, Xu HX, Xu JM, Zhang YF, Liu C, Wu J, Sun LP, Guo LH, Liu LN, Xu XH, Qu S. Validación prospectiva de informes y datos de imágenes de tiroides basados ​​en ultrasonido (TI-RADS) en 3980 nódulos tiroideos. Int J Clin Exp Med. 15 de abril de 2015;8(4):5911-7. PMID: 26131184; PMCID: PMC4484032. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4484032/

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5. Adam, M. A., Thomas, S., Youngwirth, L., Hyslop, T., Reed, S. D., Scheri, R. P., Roman, S. A. y Sosa, J. A. (2017). ¿Existe un número mínimo de tiroidectomías que un cirujano debe realizar para optimizar los resultados de los pacientes? Anales de cirugía, 265 (2), 402–407. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001688

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